原发性干燥综合征继发恶性抗磷脂综合征二例

原发性干燥综合征继发恶性抗磷脂综合征二例李芹寿涛林俊张虹郑红梅引起广泛血栓形成、脑出血，终使患者死亡，现报道如下。
例1：女性，38岁。因发热、咳嗽、气急伴右下肢肿痛1个月，于2001年3月16日##转诊我科。1986年患者曾在当地医院诊断为血小板减少性紫癜，经激素治疗好转。1995年出现口、眼干，继之出现严重龋齿伴牙片状脱落。入院查体：体温38.3，口腔有19颗修补牙，双肺底闻及少量湿性时音，右下肢膝以下中度凹陷性水肿，较左侧增粗3 cm，余（-）。实验室检查：血常规：白细胞7.3x109/L，血红蛋白93g/L，血小板41x109/L.尿常规：酸肾功能：血肌酐151！mo1/L，血气分析：pH mm/1h；唇腺活检：可见淋巴细胞呈明显灶性浸润。右下肢血管多普勒检查示：右下肢深、浅静脉广泛性血栓形成。入院诊断：①pSS继发APS，右下肢血栓性静脉炎、肾小管酸中毒并肾功能不全。②肺部感染。予以泼尼松50 mg，每天1次，肠溶阿司匹林40 mg，每日2次抗凝治疗，并加强抗感染、纠正酸碱及电解质紊乱等治疗，患者体温很快降至正常，4周后复查血小板升至正常，血清球蛋白降至36g/L，右下肢肿胀逐渐减轻，肺部感染控制。此后泼尼松逐渐减量并一度停用，肠溶阿司匹林40~80mg/d长期服用。鉴于患者有肾小管酸中毒并肾功能不全，其间使用过环磷酰胺（CTX），总量达10g，血肌酐曾恢复正常。
再次入我科情况：因发热18d，咳嗽、呼吸困难、左胸痛伴双下肢肿胀4d于2003年9月18日收治我科。查体：体温38.5\"，心率110欠/min，呼吸30欠/min，血压130/80mmHg，唇、舌、肢端轻度紫绀，端坐呼吸，颈静脉无充盈，双肺底闻及少量细湿口罗音，心率110/min，律齐，腹软，肝脾未及，双下肢明显肿胀。实验室检查：血常规：白细胞16.72x109/L，血红蛋白91 8，蛋白（-）；血清球蛋白37 U/L，激活的部分凝血活酶时间（APTT）76.4s（正常对照：34.8s），双下肢血管B超示：右下肢深、浅静脉广泛性血栓，左下肢小隐静脉血栓；肺CT：左肺上叶前段、下叶后、外基底段及右肺中叶内侧段楔形病灶，考虑肺梗死；左侧胸腔少量积液；痰培养：检出肺炎克雷伯杆菌。入院后立即予以甲泼尼龙（MP）500mg/dx3 d后予80mg/d维持，静脉注射免疫球蛋白（IVIR）20g/dx5d，加强抗感染治疗，纠正酸碱及电解质紊乱，输注血浆等治疗，体温降至正常，咳嗽、左胸痛、呼吸困难明显减轻，APTT缩短至42s，血小板升至46x109/L，病情渐好转。但入院第6天患者突然诉头痛，且程度较剧烈，立即行头颅CT检查，结果示：左侧颞、顶、枕叶大面积脑出血，左侧额、颞部硬膜下出血，经脱水降颅压、止血、积极补充血浆及血小板、纠正酸碱及电解质紊乱等治疗，患者神志逐渐不清至深昏迷，终因大面积脑出血抢救无效，于脑出血后第5天死亡。
例2：女性，28岁。因血小板减少5年，发热、咳嗽2周，腹痛、便血1周，呕血3d，于2003年1月23日入住我院。患者1998年曾在外院诊断为SLE，间断予泼尼松治疗；病程中患者有口、眼干，2000年自然流产1次，此后未孕。2002年曾发生双下肢静脉血栓。入院前2周受凉后出现发热、咳嗽、咯痰，体温高达39\"；1周前患者突感上腹疼痛，继之解黑红色稀便，每日2~3次，每次量约100S50m1，3d前出现呕吐咖啡样胃内容物数次，先后输血2800ml及对症治疗后病情无好转遂紧急转诊本院。入院查体：体温38 mmHg，一般情况差，重度贫血貌，穿刺部位可见散在瘀斑、瘀点，右肺呼吸音低，未闻及干湿性口罗音，心率112欠/min，律齐，腹轻度膨隆，肝脾未及，剑突下及下腹压痛明显，轻度反跳痛，移动性浊音（+），肠鸣音弱，双下肢未见肿胀。实验室检查：ANA（+）1：3200，抗SSA、SSB（+），抗DNP、dsDNA（-），血常规：白细胞4.88x109/L，血红蛋白75 7，蛋白（-）；ACL-IgM（++）；痰培养：检出肺炎克雷伯杆菌。唇腺活检：见灶性淋巴细胞浸润；胸腹部MRI及门静脉MRV造影：①肝脾肿大，脾梗死；②肠系膜上静脉、脾静脉及门静脉主干内栓塞；③下腔静脉栓塞；④腹腔内积液；经相关检查诊断为pSS继发恶性APS，肠系膜上静脉、脾静脉、下腔静脉及门静脉主干内血栓形成。予以MP500 20g/dx5d，输入红细胞、血小板及速避凝皮下注射抗凝，加强抗感染等治疗，病情无好转。终因广泛静脉栓塞，肠坏死、肠瘘，腹腔感染死亡。
出现进行性多个器官的血栓形成，累及脑、肾、肝或心等重要器官造成功能衰竭和死亡-1.恶性APS占APS的0.8W，病死率> 50W.该2例患者有以下共同表现：①青年女性，原发病均为pSS；②既往曾发生过下肢静脉血栓；③在发生恶性APS前，均有肺部感染；④痰培养检出同一种致病菌一肺炎克雷伯杆菌；⑤短时间内发生广泛性静脉血栓或脑出血；依据2例患者的临床经过，应确诊为恶性APS.报道在急性感染性疾病中，32W的患者ACL阳性，说明APS的发病，可能与某些感染有关，但其机制不清。该2例患者是否由于肺炎克雷伯杆菌感染而促发恶性APS有待探究。通过对该2例患者的诊治，我们认为，pSS患者应常规行ACL的检测。一旦发现有该抗体存在时，要注意有发生血栓栓塞性意外的可能，应积极预防。对已发生过静脉血栓者，临床上应予以高度重视，应定期追踪ACL的滴度，除注意使用抗血小板、抗凝或促进纤溶等药物外，积极控制原发病，防止各种感染亦极为重要。一旦有感染，一定要强有力的抗感染治疗，尽可能避免诱发因素。由于APS的血栓性病变常呈间歇性发作且难以预测，使其治疗变得困难与复杂，如例1患者虽一银屑病合并膜性肾病一例俞勇邬碧波张黎明银屑病合并肾脏病变以往报道较少，我们发现1例，现报告如下。
患者：男性，69岁。因全身皮肤红斑伴多层银色鳞屑6个月，泡沫尿，眼睑及双下肢水肿2周于2003年12月23日入院。患者于6个月前出现皮肤浸润性红斑伴多层银色鳞屑，多发于四肢伸侧及胸背部皮肤，鳞屑剥离后显硬脂样光泽，诊断为“寻常型银屑病”，予胸腺肽、糠酸莫米松软膏等药物治疗效果不明显。2周前出现泡沫尿，眼睑及双下肢水肿伴乏力，以肾病综合征收治入院。查体：体温36.8！，血压135/80mmHg，眼睑水肿，心、肺、肝、脾无异常。双肾区无叩击痛，双下肢中度凹陷性水肿，四肢及躯干可见斑片及斑块样鳞屑，鳞屑剥离后显硬脂样光泽。实验室检查：血常规：血红蛋白124g/L，白细胞8个/HP.血清白蛋白19g/L，空腹血糖5.5mmo1/L，血肌酐68！mo1/L，血尿素氮6.6mmol/L，血尿酸395mmol/L，血总胆固醇尿免疫蛋白电泳：未见异常区带。彩色多普勒超声：双肾大小正常，双肾集合系统结构清晰。入院诊断：①肾病综合征；②寻常型银屑病。于2003年12月25日行肾活检术，病理诊断为膜性肾病（期）。治疗方案：第1个月给予甲泼尼龙注射液500mg静脉滴注，每日1次，连用3G后改予泼尼松片a5mg.kg-.G1口服；第2个月给予环磷酰胺2mg口服，以此循环3次，总疗程0.5年。并予抗凝、抗血小板聚集及降血脂治疗。1周后水肿消退，蛋白尿减少，四肢及躯干皮损明显好转。2004年3月11日已进入第2循环，复查血常规：血红蛋白135g/L，白细胞11.2x109/L，血小板228x109/L.尿常规：尿蛋白（++），红细胞0~1/HP.血清白蛋白31g/L，血肌酐79波），第二军医大学长征医院肾内科（张黎明）直在服用小剂量阿司匹林，却不能有效地控制血栓的发生。如何有效地预防、控制和治疗恶性APS需要我们今后进一步探讨。