从毒瘀论治干燥综合征辨析

1津枯液涸，化燥成毒血夺而燥生“，提示精血亏虚是内燥的根本原因。因为本病的发生以更年期妇女居多，此为阴虚之期；另外，本病多有舌质红绛、舌面干燥、苔少舌裂等/阴虚水涸”之象，说明津枯液涸是其本质，而口舌干燥、两目干涩、肌肤不荣等燥热症状乃其表象。
本病的病因虽有内外之分，然其发病总与/燥毒“有关。中医学认为毒”系脏腑功能和气血运行失常致使体内的生理或病理产物不能及时排出，蕴积体内过多，以致邪气亢盛，败坏形体而转化为毒。因此，凡燥毒侵袭煎灼津液或外感温邪热毒陷入营血，燔灼营阴，伤津耗液，或痰瘀交阻，化生瘀毒，伤阴化燥，或受外来化学物品毒害，日久伤津化燥等等，皆可蕴结为燥毒，煎灼津液，以致内则五脏六腑失其所养，外则五官九窍失其滋润，故可见口鼻干燥皴揭，饮食不下或口腔破溃，反复不愈，两眼干涩红肿，目不能闭，视物昏花，肌肤甲错，毛发焦枯，大便干结，形体消瘦，或关节肿痛变形，尻以代踵。正如《医门法律》所云燥盛则干。夫干之为害，非遽赤地千里也，有干于外而皮肤皱揭者，有干于内而精血枯涸者，有干于津液而荣卫气衰、肉烁而皮著于骨者，随其大经小络所属上下中外前后，各为病所“。
因此，干燥综合征患者多为素有阴虚体质或年迈津亏，或大病久病之人，外感燥热、温毒邪气，致使津液内耗，阴液不足，虚热内生，燥热乃炽，日久燥盛成毒而发为本病。故治疗不能一概以生津润燥而论，尚须灵活变通。
在养阴生津的同时，配伍清热解毒之品，常用药如金银花、连翘、紫草、玄参、蒲公英、紫花地丁、半枝莲、穿心莲、白花蛇舌草、重楼、败酱草、夏枯草、青葙子等，常能收到较好疗效。而苦燥伤阴之品如黄芩、黄连、黄柏、苦参、龙胆草等在临床应用中应有所侧重，尽量少用或不用，正如叶天士所云/上燥治气，下燥治血，慎勿用苦燥之品，因苦燥伤阴之故“。
2久病多瘀，燥瘀成毒水不欲咽，无寒热，脉微大来迟，腹不满，病人言我满，为有瘀血也早提出了瘀血致燥的发生机理。在《金匮要略血痹虚劳病篇》进一步指出五劳虚极衷衷羸瘦，腹满不能饮食，……，内有干血，肌肤甲错，两目黯黑，缓中补虚，大黄虫丸主之“，对瘀血致燥的症状和治疗作了比较详细的论述，至今仍指导临床运用。《内经》云：/病久入深，营卫之行涩”，又云营气者，泌其津液，注之于脉，化以为血\"明确提出了/久病入络“的概念。叶天士在《临证指南医案》中云经年宿病，病必在络久病入络，气血不行”，说明络病是与血和血管有关的病证。
干燥综合征是一慢性顽固性痼疾，以津枯液涸为本，久病不愈，则病邪深入脏腑、经络，暗耗阴津，产生瘀血，闭阻经脉，五脏气机紊乱，升降无序，津液运行失调，敷布失常，脏腑诸窍失于濡润，燥象乃成。因此，久病入络的理阶段，必然存在络脉的病理病变，是其病情缠绵，久发难愈的根源所在。现代临床研宄证明，干燥综合征病人存在不同程度的血液流变学改变和微循环障碍。如赵氏、徐氏122等研宄显示：干燥综合征病人存在微循环障碍及不同程度血液浓、粘、凝、聚改变，即中医所说的血瘀证候。
气为血阻，不得上升，水津因不得随气上升“，说明瘀血内停、气机受阻、水津不布是瘀血致燥的病机所在。《直指方》云气为血帅也，气行则血行，气滞则血瘀，气有一息之不行，则血有一息之不行”。瘀血一经形成，又阻碍气机，致津液不能敷布，则燥证愈甚。燥瘀搏结，燥胜成毒，终至燥、瘀、毒互结为患，相互交着，外而阻于经络关节，则关节肿痛甚或变形、僵硬，上则口眼诸窍及皮毛失养，见口眼干燥，口鼻皴揭，皮毛焦枯，内则蕴伏于五脏六腑，暗伤阴津，血液衰少而致血行涩滞，阴虚燥热，虚实夹杂，缠绵难愈。现代药理研宄证实：活血化瘀药如当归、川芎、红花、桃仁、丹参等有改善微循环、调节免疫等作用。
如徐氏122等研宄认为，活血生津药对红细胞变形性有改善作用，可促进患者微循环障碍和血液流变学异常状态的好转。
总之，干躁综合征的病因病机虽千变多端，错综复杂，但津亏液、阴虚燥热是其象，瘀、毒相互交结是本病的病理关键。正确认识本病病因病机将有利于对临床研宄产生指导作用。
中医药261学刊3病案举例马某，女，55岁。1999年10月8日因口眼干燥伴四肢关节疼痛10年，加重1年就诊。自1990年3月开始，逐渐感到两眼干涩，时有异物感，口咽干燥但欲漱水不欲饮，唾液减少，不能吞咽干物，四肢关节疼痛。到北京某医院作血清学检查、唇腺活检、腮腺造影等确诊为/干燥综合征“。一直间断服用强的松（5~10mg/日）、胸腺肽、MTX及养阴生津中药治疗，病情有一定改善。近年来，感口眼干燥症状及关节疼痛加重而就诊于我院。刻下：唇焦舌燥，唾液量少，不能吞咽干物，肌肤甲错，两眼干涩无泪，有异物感，四肢关节疼痛，心烦易怒，夜寐不安，大便干结，小便频数，舌质红绛无津，脉弦细。实验室检查：WBC4.荧光染色阳性；唾液流率测定为0；腮腺造影示：双侧腮腺主导管扩张，分枝导管变细，粗细不均，末梢导管点状（上接第227页）因而能加重滑膜组织的炎症反应。而后者则细胞膜完整，细胞浓缩成凋亡小体，可被巨噬细胞吞噬，不引起炎症反应。所以，促进关节滑膜炎症细胞成纤维细胞的凋亡，是治疗滑膜炎的关键。
本实验观察到，灸治“肾俞”穴能诱导AA大鼠关节滑膜中炎症与成纤维细胞的凋亡，因而能抑制滑膜炎、阻止对骨质的侵袭，减轻关节炎症肿胀，有利于关节功能的恢复。从基因表达分析推测，灸疗的这一作用可能与上调促凋亡基因bax蛋白的表达、下调抗凋亡基因bcl- 2蛋白的表达、促进凋亡基因的启动或抑制抗凋亡基因的广生等有关。〔7〕细胞凋亡是多细胞生命活动的基本特征，是在种系和个体发育中不可缺少的现象，它与人类免疫细胞的发育、分化成熟，以及执行免疫功能密切相关。免疫功能中的防御、自稳和监视三大功能都有细胞凋亡的参加，影响细胞凋亡的因素，必然导致免疫功能的异常。AA造模使大鼠胸腺萎缩，艾灸能提高胸腺指数，对胸腺细胞有保护作用，因此，灸疗对胸腺细胞凋亡的观察也是需要我们今后加以关注的研宄内容。由于细胞凋亡技术的运用，使组织形态学的检测进入分子生物学水平，也使得本项工作向更深的层次研宄。
灸疗对关节炎病理组织改变的分析正常关节滑膜的衬里由1~2层细胞排列，主要有A型细胞，即巨噬细胞样细胞（占20~ 30）；B型细胞，即成纤维细胞样细胞（占70~80）。在RA中，滑膜衬里充血、变厚，形成广泛的增殖并折叠成绒毛，厚度可达10层以上。A、型细胞数明显增多，A型细胞在延续滑膜炎中起重要作用。B型细胞主要作用是促进RA关节的破坏。132因此，减轻或阻断滑膜炎症，可以抑制对关节软骨和骨的破坏。
本实验观察到，AA造模引起大鼠关节滑膜的病变明显。模型组关节滑膜有重度充血水肿、大量炎症细胞浸润、滑膜细胞中度增生和增厚，而关节软骨和骨的破坏较轻。在滑膜炎严重的第1WL艾灸治疗有明显的扩张。西医诊断为原发性干燥综合征，中医诊断为燥证，辨证属津亏液涸，瘀毒互结。治疗当化瘀解毒，滋阴流液为主。予口服润燥灵胶囊（制剂由河北以岭医药研宄院药厂生产，药物由生地、玄参、紫草、穿心莲、蛇舌草、六月雪、泽兰、泽泻、鬼箭羽、当归、川芎、赤芍、丹参等组成），每次5粒，每日3次。服药半月，口干症状有轻微改善，继服药3个月后，口眼干燥及关节疼痛等症状明显缓解，）1：40；泪流量测定：左眼3mm/h，右眼2mm/h，角膜荧光染色阴性；唾液流率测定为5ml.嘱其继服3个月以进一步改善病情，并巩固疗效。